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Please answer the following questions (Por favor responda las siguientes preguntas) :
Do you have proof of residence? / ¿Tiene comprobante de residencia?
Yes, I can provide proof | Sí, puedo proporcionar comprobante
No
How many people live in your household? / ¿Cuántas personas viven en su hogar?
List the ages of each household member. / Liste las edades de cada miembro del hogar.
Is your household currently experiencing food insecurity? / ¿Su hogar experimenta inseguridad alimentaria?
Yes | Sí
Sometimes / A veces
No
What type of assistance would be most helpful to your family? / ¿Qué tipo de asistencia sería más útil para su familia?
Food / Groceries / Alimentos
Children’s items (diapers, wipes, formula) / Artículos para niños (pañales, toallitas, fórmula)
Hygiene products / Artículos de higiene
Household essentials / Artículos esenciales del hogar
Other / Otro
If 'Other', please describe. / Si marcó 'Otro', por favor describa
Have you ever participated in East Side Riders programs? / ¿Ha participado en programas de East Side Riders?
Yes / Sí
No
Not sure / No estoy seguro
If yes, which programs? / Si respondió sí, ¿en cuáles programas?
Weekly Food Giveaway / Distribución semanal de comida
BEAST Bike Safety Classes / Clases de seguridad en bicicleta BEAST
Afterschool Program / Programa después de clases
Community Rides / Paseos comunitarios
Special Events / Eventos especiales (Ride 4 Love, Dia de los Muertos, etc.)
E-Bike Loan Program / Programa de préstamo de e-bikes
Other / Otro
Instagram Handle (optional) / Instagram (opcional)
Anything else you would like us to know? / ¿Algo más que debamos saber?
Consent | Consentimiento
I agree / Estoy de acuerdo
I confirm that the information provided is accurate and that I live in CD15. I understand this is a one-time small assistance program based on available resources.
Confirmo que la información proporcionada es correcta y que vivo en el Distrito 15. Entiendo que este es un programa de asistencia única y depende de los recursos disponibles.
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